VSD چیست ؟

VSDعبارت است از وجود یک سوراخ در دیواره دو حفره پایین قلب موسوم به بطنها، (تصویر 1). در اثر این نقص خون بطن چپ که قبلا از اکسیژن اشباع شده است به بطن راست رفته ومجددا" به ریه فرستاده می شود. این امرنه تنها سبب افزایش کار قلب و بزرگی آن میشود بلکه حجم بیشتری از خون از طریق بطن راست بدرون ریه رانده می شودو باعث پرخونی ریه میشود.انتقال فشار بالاتر بطن چپ به بطن راست از طریق سوراخ VSD سبب می شود که حجم بالای خون بطن راست با فشاربالا وارد عروق ریوی شده وفشار عروق ریوی را بالا ببرد. ( به مبحث بالا رفتن فشار عروق ریوی PAHمراجعه شود ).

VSD (سوراخ بین بطنی) ، 20% بیماری ها مادرزادی را تشکیل می دهند.

در هر1000 نوزاد متولد شده ،5نوزاد مبتلا به VSD هستند.


تصویر1- ساختمان و چگونگی مخلوط شدن خون در سوراخ بین بطنی-VSD

علائم سوراخ بین بطنی :

در سوراخ های کوچک که حجم اندکی از خون از سوراخ عبور می کند،بزرگی قلب و پرخونی ریه وجود ندارد وبیماران معمولا بدون علامت هستند. در سوراخ های متوسط وبزرگ کار قلب افزایش یافته و ممکن است بیمار دچار نارسائی قلب شود .

در معاینه بالینی ضربان قلب شدت پیدا می کند وصدای عبور خون از سوراخ دیواره قلب بصورت سوفل قلبی شنیده می شود. بیماران ممکن است دچار تنفس تند ، تعرق در هنگام تغذیه وعدم رشد کافی شوند.به علت پر خونی ریه بیمار بصورت مکرر دچار عفونت ریه میشوند.

در عکس برداری از قفسه سینه بزرگی قلب دیده می شود .تشخیص کامل با اکوکاردیوگرافی ممکن می شود . گاهی جهت ارزیابی ضایعات دیگر همراه VSD ویا ارزیابی دقیق فشار خون درون قلب وفشار عروق ریوی انجام کاتتریزاسیون ضرورت مییابد .

اکثر قریب به اتفاق بیماران با سوراخ های متوسط وبزرگ دراوایل شیر خوارگی علا ئم بیماری را نشان میدهند.اکثراین بیماران وقتی به سنین بالای دو سالگی میرسند در صورتیکه درمان نشده باشند یا به علت بالا رفتن فشار عروق ریوی غیر قابل درمان هستند ویا سوراخ بین بطنی آنها کوچک شده است. این امر اهمیت درمان به موقع بیماران مبتلا به سوراخ های متوسط وبزرگ را نشان میدهد.

VSD چگونه درمان می شود:

سوراخ های کوچک معمولا" خود بخود بسته می شوند ولیکن حتی اگر بسته نشوند نیاز به درمان ندارند مگر آنکه درمراحل بسته شدن خودبخود اختلال در کارکرد اجزا مجاور قلبی بخصوص دریچه آئورت رخ دهد.

احتمال کوچک شدن وحتی بسته شدن در سوراخ های متوسط و بزرگ هم وجود دارد.

بستن سوراخ های بین بطنی معمولا" با روش جراحی است، هر چند امکان بستن برخی از انواع این سوراخ ها با وسیله مخصوص ودر هنگام کاتتریزاسیون وجود دارد .

روش های جراحی بستن سوراخ :

معمولا" باعمل جراحی باز سوراخ توسط یک وصله از بافت مصنوعی ویااز پرده دور قلب(پریکارد)، ویا فقط با بخیه تنها ترمیم می شود .

در شیر خواران کوچک که VSD بزرگ ، یا چند VSD ویا ضایعات دیگر قلبی بصورت همزمان دارند ممکن است در اوائل شیر خواری امکان عمل باز وبستن سوراخ قلبی نباشد .در این حالات عمل PA Band انجام مشیود.

عمل PA Band:

با عمل جراحی قلب بسته، یک نوار (باند ) دورشریان ریوی قرار داده ومیزان عبور خون عرق ریوی را کاهش می دهند. با این عمل موقت از افزایش فشار عروق ریوی جلوگیری شده و حال عمومی بیمار بهبودی قابل توجه می یابد .این بیماران در سنین بالا تر (معمولا"بعد از یک سالگی) تحت عمل بستن سوراخ یا سوراخ های قلبی قرار گرفته وهمزمان تنگی ناشی PA Band رفع می شود ( برداشتن PA Band).

بستن VSD از طریق کاتتریزاسیون :

این روش فقط در برخی از بیماران قابل انجام است. عواملی همچون اندازه سوراخ بین بطنی ، محل سوراخ ، سن بیمار وضایعات همراه با سوراخ های بین بطنی در انتخاب بیمار جهت بستن با وسیله از طریق کاتتریزاسیون نقش اساسی دارند.

نحوه بستن سوراخ بین بطنی VSD به طریق کتتریزاسیون :

وسایل مختلف ,در اندازههای متفاوت برای بستن سوراخ بین بطنی وجوددارد که پزشک معالج باتوجه به چگونگی ساختار سوراخ(شکل،اندازه ،محل) ،یکی ار آنها را انتخاب میکند.

اکثراین وسایل دارای استاندارد های بین المللی بهداشتی(اتحادیه اروپا و یا انجمن نظارت بر دارو غذا آمریکا) بوده و تحت نظارت وزارت بهداشت ودرمان کشور وارد و مصرف میشوند.جنس و پوشش این وسایل به نحوی طراحی شده اند که با بافت بدن وقلب سازگاری داشته و ایجاد واکنش جسم خارجی را نمی نماید.ر موارد نادری حساسیت پوستی به نیکل در برخی از بیماران(فقط در برخی از وسایل)رخ میدهد، که گذرا ودرمان پذیر هستند.

جهت بستن با وسیله از طریق کاتتریزاسیون دولوله( کاتتر) ظریف در عروق کشاله ران قرار داده واین کاتترها به درون قلب در دوطرف سوراخ قلبی هدایت می شوند (به مبحث کاتتریزاسیون مراجعه شود). از طریق این کاتترها وسیله مخصوص بستن VSD ( تصویر 2 ) ، که قابلیت ارتجاعی دارد توسط یک کابل مخصوص بدرون قلب هدایت میشود.هر دیسک این وسیله در یک طرف سوراخ قرار می گیرد وسوراخ بین این دودیسک پوشیده می شود (تصویر متحرک3) .

پس ازاین اقدام کاتترها وکابل از بدن بیمار خارج میشوددر طول این عمل که حدودا" ا الی 4 ساعت بطول می کشد کودک شما تحت بیهوشی عمومی قرار دارد .

در طول 3 الی 6 ماه بعداز این اقدام تمام این وسیله مسدود کننده سوراخ قلبی توسط بافت دیواره قلب پوشیده شده واین وسیله جزئی از دیواره قلب بیمار می شود .


تصویر 2- بستن VSD از طریق کاتترازیسیون

خطرات ناچیزی ممکن است در حین بستن سوراخ قلبی رخ دهد ، برخی ازاین خطرات به شرح زیر است :

1- کاتتر ممکن است به دیوارقلب آسیب برساند .

2- ممکن است وسیله مسدود کننده سوراخ قلبی در محل مناسب خود قرار نگیرد ویا جابجا شود . دراین حالت معمولا خارج کردن آن از طریق همان کاتترها انجام می شود ولیکن گاهی این اقدام میسر نمی باشد وباید عمل جراحی قلب باز در همان روز صورت گیرد .

در صورت نیاز به عمل جراحی قلب باز جهت خارج کردن وسیله همزمان سوراخ بین بطنی باروش جراحی بسته می شود.

3- اختلات ریتم قلبی نسبتا" شایع وزودگذر هستند ولی بلوک قلبی که درارتباط مستقیم هدایتی قلب قطع میشود در2% بیماران قلبی فوق رخ می دهد درصورت بروز بلوک قلبی پزشک در مورد جزئیات آن با شما صحبت خواهد کرد در صورت بروز بلوک قلبی ممکن است به طریقه جراحی وسیله از قلب خارج شود . ودر برخی از موارد بلوک قلبی که مدتی بعد از بستن سوراخ قلبی رخ داده باشد ویا با خارج کردن وسیله بهبودی نیابد بیمار باید بصورت مادام العمر از وسیله ای موسوم به ضربان ساز قلب ( پیس میکر ) استفاده کند .

مراقبتهای بعداز بستن سوراخ بین بطنی

کودک شما برای 48 ساعت در بیمارستان تحت نظر خواهد بود ودر این مدت باکمک نوار قلب واکوکاردیوگرافی محل قرار گرفتن وسیله واختلالات احتمالی ریتم قلبی ومشکلات احتمالی دیگر بررسی می شود پس از ترخیص کودک شما باید تا 6 ماه قرص آسپرین جهت رقیق شدن خون وپیشگیری ازایجاد لخته های کوچک روی وسیله درون قلب دریافت نماید .

در طول 24 ساعت اول بعد از بستن سوراخ قلبی، مشابه انجام هرنوع کاتتریزاسیون قلبی احتمال خونریزی جزئی از محل کشاله ران وجود دارد ( مراجعه به مراقبتهای بعداز کاتتریزاسیون )

در موارد زیر باید آسپرین حتما" قطع وبه پزشک معالج اطلاع داده شود :

1- بروز تب یا سرماخوردگی در کودک

2- تماس کودک بابیمار مبتلا به آبله مرغان

در این موارد تجویز استامینوفن بلامانع خواهد بود .

نقص کانال دهلیزی بطنی Atrioventriculer septal defect) - AVSD) :

در دوره جنینی بخشی از دیواره فوقانی بین دو دهلیزودیواره تحتانی بین دوبطن(قسمتی که دریچه های میترال وتریکوسپید را از هم جدا می کند) به همراه بخشی از دریچه های میترال وتریکوسپید ،از بافت مخصوص جنینی تکامل می یابند . نقص جنینی در این بافت مخصوص می تواند هر سه قسمت زیر ویا بخشی از آنها را درگیر کند وایجاد بیماری AVSD نماید .

• دیواره بین دودهلیز (ASD )
• دیواره بین دوبطن (VSD)
• دریچه های تریکوسپید ومیترال ( نارسائی دریچه ها )

لذا بیماری AVSD ممکن است در هر فرد مبتلا یکی از حالات زیر را داشته باشد.( تصویر متحرک1)

1. AVSD ناقص ( Partial AVSD ) : نقص دیواره بین دهلیزی ودریچه میترال تریکوسپید بدون نقص در دیواره بین دوبطن
2. AVSD کامل (complete AVSD ) : نقص هم در دیواره دهلیزی وهم دیواره بطنی وهم هر دودریچه وجود دارد
3. AVSD بنیابینی( Transitional AVSD): حالت بنیابینی دوحالت بالااست .در این حالت یا VSD وجود ندارد ویا محدود است .

بیماری AVSD نسبتا شایع است وشامل 5% بیماری های مادرزادی قلبی می شود.

گروهی از بیماران که مبتلا به سندرم داون هستند تا حدود 50% مبتلا به نوع کامل AVSD میباشند.

علائم بیماری ( AVSD) :

مشابه بیماران مبتلا به نقص دیواره دهلیزی( ASD) یا نقص دیواره بین بطنی (VSD ) ویا هر دو همراه بانارسائی دریچه های میترال وتریکوسپید می باشد ( به بیماری VSD و ASD مراجعه شود ).

درمان بیماری ( AVSD):

درمان فقط جراحی قلب باز می باشد که زمان آنراپزشک معالج به شما می گوید.

در انواع Partial معمولا" می توان زمان عمل را تابعد از شیر خوارگی به تعویق انداخت. در انواع دیگر برای جلوگیری از بالا رفتن فشار عروق ریوی ومشکلات ناشی از نارسائی قلبی باید در سال نخست بیمار تحت عمل جراحی قلب قرار گیرد .

تصویر متحرک 1- نقص کانال دهلیزی بطنی


پیش آگهی بعد از عمل جراحی قلب :

معمولا" به استثنای باقیماندن نارسائی خفیف در دریچه های تریکوسپید ومیترال دراکثر موارد نتیجه عمل وآینده کودکان عالی است .گاهی نارسائی باقیمانده در دریچه میترال شدیداست و نیازبه عمل جراحی مجدد خواهد بود .